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干货丨一文解锁医保支付范围,建议收藏留用

2021-06-28 14:24:50作者:关爱通点击:1548A+A-

在发生医疗活动时,什么是自付部分?什么是自费部分?医保“三个目录”又是什么?“三个目录”之外的医疗费应当如何承担呢?我们又应当如何理解“沪惠保”这类商业保险的保障范围呢?笔者借本文来为广大读者朋友们做个介绍。

关爱通

一、相关法律规范保障劳动者基本治疗需求

根据原劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》〔劳社部发(1999)22号〕,以及劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕15号),其中分别规定:

1、基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要,也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异,做到科学合理,方便管理。

2、基本医疗保险医疗服务设施

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

3、基本医疗保险用药范围

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)进行管理。确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要,也要考虑地区间的经济差异和用药习惯,中西药并重。纳入《药品目录》的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,并具备下列条件之一:(一)《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;(二)符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;(三)国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

这也就是我们俗称的医保“三个目录”——“诊疗项目目录”、“医疗服务设施目录”和“用药范围目录”。从上述文件中给我们可以得知,凡是属于“三个目录”范围以内的医疗支出,可以按照医保的支付标准进行支付,既包含了“医保统筹基金支付(个人账户支付)”项目,也包含了“个人自付”项目。

二、不属于医保支付的项目——“个人自费”项目

在实务中,很多职工会把“个人自付”与“个人自费”混淆,其实区分这两类支付项目一个最基本的原则即是区分其是否属于医保“三个目录”内。按国家相关规定,以下这些项目,一般不属于医保支付范围内,而属于“个人自费”项目:

1、服务项目类:

(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2、非疾病治疗项目类:

(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

(2)各种减肥、增胖、增高项目;

(3)各种健康体检;

(4)各种预防、保健性的诊疗项目;

(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类:

(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类:

(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

(3)近视眼矫形术;

(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其他:

(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

6、以下设施费用:

(1)就(转)诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

(4)膳食费;

(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、以下药品:

(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡制剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

(6)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

在实践中,职工在就诊过程中,如果发生了“三个目录”之外的“个人自费”费用,原则上应该由职工自己承担,但遇到几类特殊情况时,可以由责任方承担:

1、工伤抢救需要时。根据《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》 第六条有着进一步的规定:“工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用,由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章,报市社会保险事业管理中心(以下简称社保经办机构)核准后,由工伤保险基金支付。”

如果工伤系由于安全责任故造成,那么根据《安全生产法》第四十八条的规定:“因生产安全事故受到损害的从业人员,除依法享有工伤社会保险外,依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的,有权向本单位提出赔偿要求。”即工伤职工因发生安全责任事故而导致的自费用药,可以向用人单位提出主张。

2、医疗机构侵权时。根据《侵权责任法》第五十五条规定:“ 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”的规定,由医疗机构承担该费用。

因此,定点医疗机构违反《侵权责任法》,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用,由定点医疗机构承担。

除了这些特殊情况之外,发生“三个目录”之外的“个人自费”费用,原则上应该由职工自己承担。

三、“沪惠保”的保障

通过了解了“三个目录”内与外情况,我们再来看看的“沪惠保”的保险责任。根据沪惠保的《产品说明书》,我们可以看到,该产品的保险责任主要是针对“三个目录”之外的三类保障:

1、特定住院自费医疗费用

在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗的,发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用,非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。其中,单品药品费年度赔付以30万元为限,单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限,PET-CT检查费每年仅限赔付一次。保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限,一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院,保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用,仍按上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的,不受30日限制。

2、特定高额药品费用

在保险期间内,被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方,在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用,对其发生的药品费用,非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限,一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项责任终止。《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。在特约药店购买特定高额药品,可享受药品直付和送药上门服务。

3、质子、重离子医疗费用

在保险期间内,被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的,保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用,以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用),非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限,一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时,保险公司对该被保险人该项责任终止。

从上述的内容我们可以看到,在保障层面上,“沪惠保”这样的商业保险,是对“三个目录”之外医疗费用的一种有效补充。随着医疗技术的发展,当职工发生严重疾病时,很可能“三个目录”的医疗服务不能全部支持到所有的医疗需求,对于存在这样风险的人群来说,这类补充保险就显得比较必要。

同时,我们也应该看到,这类补充保险是一种非强制的保险。职工可以在自主选择和购买,用人单位是否可以适用企业资金进行购买呢?

根据财政部颁发的《企业财务通则》(财政部令第41号)第四十六条规定:“企业不得承担属于个人的下列支出:(一)娱乐、健身、旅游、招待、购物、馈赠等支出;(二)购买商业保险、证券、股权、收藏品等支出;(三)个人行为导致的罚款、赔偿等支出;(四)购买住房、支付物业管理费等支出;(五)应由个人承担的其他支出。”由于这种个人的商业保险被列为不得由企业承担的费用,因此不建议由企业直接为个人购买,企业可以采取各类补贴的形式,支持职工购买。

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